Константин Жуковец,

начальник управления судебно-психиатрических экспертиз управления Государственного комитета судебных экспертиз по Могилевской области – государственный медицинский судебный эксперт-психиатр.

В уголовном процессе нередко возникает необходимость в оценке психического здоровья человека в момент совершения им общественно опасного деяния (преступления). Установить наличие у человека психического расстройства и оценить, насколько оно повлияло на поведение, – это сфера деятельности судебных экспертов-психиатров.

На основании заключения эксперта-психиатра судом принимается решение о вменяемости либо невменяемости, либо уменьшенной вменяемости обвиняемого.

Ниже приведены два экспертных случая (преступления прошлых лет), на примере которых наглядно демонстрируется специфика и важность судебной психиатрии.  

Случай 1

Мужчина 26-летнего возраста обвинялся в убийстве сожителя своей матери.

Вырос в многодетной семье, в которой все дети – от разных мужчин. Родители злоупотребляли спиртным, отец избивал домочадцев, имел судимость. Унаследовав от отца буйный нрав, исследуемый с малых лет, стал проблемой в обществе: избивал и унижал младших, дерзил старшим, рано пристрастился к алкоголю, совершал мелкий криминал. В подростковом возрасте прошел обследование в психиатрической больнице, где у него констатировали патохарактерологическое формирование личности.

У детей патохарактерологическое формирование личности связанно с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде, а также неправильным воспитанием, возникшим в результате патологически закрепившихся поведенческих реакций. В данном случае воспитание в условиях жесткости, безнадзорности наложилось на наследственные патологические факторы в виде пьянства родителей, повышенной нервной возбудимости отца.

С возрастом поведение становилось все более деструктивным, по малейшему поводу впадал в ярость, конфликты с окружающими сопровождались суицидальными угрозами, попытками отравления, нанесения себе резаных ран. С 18 лет привлекался к уголовной ответственности за поджог, грабеж. К 24 годам превратился в бомжа: жил у случайных знакомых, постоянной работы не имел, своей семьей не обзавелся.

Однажды появился у матери. Между ним и очередным сожителем матери в ходе совместного распития спиртного предсказуемо произошел конфликт. Мужчина начал его выгонять из дома, оскорбительно высказался. После чего исследуемый схватил нож и трижды ударил обидчика в грудь и живот. От причиненных ранений тот скончался до приезда скорой медицинской помощи. Попыток скрыть следы преступления не предпринимал. Во всем сознался приехавшим сотрудникам милиции. На экспертизе высказывал сожаление о своем поступке, уверял, что убивать не хотел, мол, «вышло как-то само собой».

По результатам экспертного исследования выставлен диагноз «Смешанное расстройство личности».

Расстройство личности – это не просто «тяжелый» характер, это медицинская проблема. Пациентов, страдающих расстройством личности (устаревшее – психопатов), описывает непревзойденный в данной области классик психиатрии П.Б.Ганнушкин. В своем труде «Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика», не потерявшем практической ценности спустя почти столетие, он отмечает: «… психопаты обычно отличаются недостаточной способностью приспособляться к окружающей их среде и легко вступают в конфликты с обществом. Содержание этих конфликтов бывает очень разнообразно, и представителей подлежащей нашему описанию группы мы видим в самых разнообразных общественных положениях – в общем, диапазон их социальной деятельности очень широкий: от благодеяний – до преступления; по отношению к некоторым из них иногда невольно напрашивается старый французский термин «delire des actes» – бред поступков: психопаты этого типа рассуждают очень хорошо, правильно, логично, а поступают, действуют очень «плохо» вплоть до совершения уголовно наказуемых поступков (folie lucide, folie raisonnante, folie morale).

Поэтому учение о психопатиях имеет не только узко медицинское, но и социальное значение, – в частности, проблема преступности вряд ли может быть правильно решена, если игнорировать среди преступников наличность значительного процента психопатов. В связи с этим именно по делам о психопатах психиатрам особенно часто приходится выступать экспертами в судах, давая заключения об их преступлениях, заключения, от которых нередко зависит и судьба обвиняемого, и безопасность общества…».

В случае с нашим пациентом имело место смешение эмоционально неустойчивого расстройства с диссоциальным, т.е. сочетание выраженной аффективной возбудимости и пренебрежения социальными нормами.

Выставляемые экспертами-психиатрами Могилевщины расстройства личности «возбудимого» круга, т.е. имеющие в своей структуре признаки эмоциональной нестабильности, взрывчатости, находятся на 3-м месте после синдрома зависимости от алкоголя и умственной отсталости.

После изучения поведения обвиняемого в момент совершения им преступления установлено, что патологическая структура личности исследуемого в ситуации конфликта проявилась выраженным эмоциональным «разрядом», недостаточной способностью к прогнозированию последствий своих действий и, в итоге – причинением смертельных ранений потерпевшему. По результатам исследования рекомендованы принудительные меры безопасности и лечения, назначаемые в отношении лиц, совершивших преступления в состоянии уменьшенной вменяемости.

Случай 2

Посмертная экспертиза проведена в отношении мужчины 53 лет, труп которого обнаружен в своем доме. Рядом с ним находилось тело его престарелой матери, оба трупа – с признаками насильственной смерти.

Обстоятельства их смерти дали следствию основание для версии об убийстве мужчиной своей матери и последующем самоубийстве. Судебные эксперты-психиатры, собрав предельно возможный объем информации о личности погибшего, установили, что в момент наступления смерти он находился в остром психотическом состоянии.

Никто в роду психическими расстройствами не страдал. Мужчина получил среднее специальное образование. Служил в армии. Женился, в браке родилось двое детей. Работал по специальности. После развода вернулся к матери, осуществлял за ней уход в виду ее престарелого возраста. Злоупотреблял спиртным, но на учете у районного врача-психиатра, нарколога не состоял. В периоды трезвости проявлял заботу о матери, характеризовался другими как добрый, спокойный, «нормальный мужик».

Однако за пять лет до рассматриваемых событий он прошел лечение в психиатрической больнице по поводу острого алкогольного психоза.

Алкогольные психозы – это группа тяжелых осложнений, которые возникают в динамике 2-3 стадии синдрома зависимости. Нарушения могут носить как острый, так и затяжной (хронический) характер. Согласно данным ВОЗ, частота развития данного явления среди людей, длительно страдающих алкоголизмом, – около 10-35%. Ранее основной причиной изменений считалось прямое повреждающее действие этанола и его метаболитов на головной мозг, что отражено в названии «алкогольные психозы». Клинические исследования позволили выявить более сложную природу. Так, психоневрологические нарушения развиваются в тех ситуациях, когда вследствие длительной интоксикации поражаются внутренние органы. Сочетанная недостаточность их функций приводит к тотальному нарушению обмена веществ – метаболизма. Поэтому более правильно называть психозы металкогольными. Наиболее частой формой острого алкогольного психоза является «синдром отмены алкоголя с делирием», или «белая горячка». На долю делирия приходится более 70% случаев алкогольных психозов. Делирий может развиться уже через один-два года после формирования алкоголизма, но чаще развивается на седьмом-десятом году алкогольной зависимости. Развивается делирий после многодневного запоя или длящегося месяцы непрерывного ежедневного пьянства, обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя.

К ранним его признакам относятся явления синдрома отмены алкоголя, для которого характерны: беспокойство, неусидчивость, тревога, кошмары, пугливость, депрессия, бледность кожи, умеренное повышение температуры тела, потливость, учащенный пульс, артериальная гипертензия, дрожание конечностей, слабость мышц, нарушение координации движений. В дальнейшем развиваются галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием зрительных галлюцинаций, иллюзий; бред; страх, двигательная гипервозбудимость – ажитация; нарушение ориентировки во времени и месте; несвязность речи; неспособность к фокусировке внимания. Продолжительность делирия составляет от 2 до 8 суток, в среднем 5-7, но иногда возможно затягивание делириозного состояния до 12 суток. К осложнениям алкогольных психозов, имеющих значение в судебно-психиатрической практике, относятся: совершение антисоциальных поступков; агрессия и насильственные действия по отношению к близким, окружающим; получение больным травм, часто несовместимых с жизнью. Наличие алкогольного психоза является показанием для неотложной госпитализации в психиатрический стационар и незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи. В случае своевременного оказания психиатрической помощи острые алкогольные психозы, как правило, заканчиваются выздоровлением. Однако при продолжении злоупотребления спиртным сохраняется вероятность развития нового психоза. Исключение рецидивов алкогольного психоза невозможно без комплексного лечения алкогольной зависимости.

После изучения показаний свидетелей стало известно, что случаи неадекватного поведения, связанные с употреблением алкоголя, у мужчины повторялись несколько раз. В таком состоянии ему казалось, будто видит насекомых, животных, несуществующих людей, тушит пожар – и всё на фоне синдрома отмены алкоголя. Но по какой-то причине в психиатрическую больницу он больше не госпитализировался, состояние улучшалось само (случаи абортивных алкогольных психозов встречаются).

Абортивный (редуцированный) делирий отличается краткосрочностью подострой психотической симптоматики и ее фрагментарностью и неразвитостью формы проявлений. Психоз продолжается несколько часов и прекращается, как правило, без лечения, с полной критичностью к переживаниям болезненного периода. Иллюзорные, галлюцинаторные, аффективные расстройства неустойчивы, не сопровождаются глубокими расстройствами сознания и определяют поведение больного на короткое время.

Далее ход событий восстановлен экспертами по материалам уголовного дела. Оказалось, что погибший за 1,5 недели до смерти получил денежное пособие матери, начал злоупотреблять спиртным, деньги быстро закончились. Через неделю у него развилось состояние отмены алкоголя. По описаниям свидетелей выглядел он плохо: лицо темное, глаза пустые, руки «ходили ходуном». Накануне трагических событий появились нарушения внимания, восприятия. На вопросы отвечал невпопад, не узнал зашедшего к нему знакомого. К вечеру начал говорить о каких-то людях, которые должны к нему прийти, выглядел очень напуганным. Последний свидетель, который видел его около 19 часов, отметил, что тот сильно нервничал, боялся, что обрушится потолок, выпроваживал из дома. Утром обнаружен в доме мертвым без одежды, обернутым в тряпье, рядом с ним находился труп его матери.

Судебными экспертами-психиатрами установлено, что погибший в период наступления своей смерти и смерти матери страдал синдромом отмены алкоголя с делирием. В таком состоянии индивидуум вследствие грубейших нарушений восприятия, мышления, ориентировки неспособен к формированию структурированной картины окружающей действительности и отражению ее сущностных связей, оценке содержания и социального значения своих действий. По характеру и выраженности психических нарушений люди, находившиеся в период совершения общественно-опасного деяния в состоянии алкогольного психоза, признаются невменяемыми. Среди признанных невменяемыми больные с алкогольными психозами составляют 10-12%.

Приведенные случаи указывают на то, какими разными могут быть заключения судебного эксперта при формально сходной юридической квалификации деяний. Задача эксперта – разобраться в нюансах нарушений психики, изучить степень их влияния на способность к осознанной деятельности.

Источник информации: «Медицинский вестник»