Деменция – это то состояние, которое глубоко влияет на жизнь как самого человека, так и его близких, ухаживающих за ним. С ростом достижений медицины и социального благополучия, доля пожилых людей в обществе растет, а вместе с этим все большее актуальное социальное звучание приобретает проблема деменции. Недаром данное расстройство называют «эпидемией века» и является одной из ведущих причин инвалидности и зависимого положения среди пожилых людей во всем мире.
Деменция подразумевает группа заболеваний, имеющих разные причины возникновения, но схожую клиническую картину. Среди психических нарушений при деменции наблюдаются когнитивные нарушения, аффективные, поведенческие и личностные расстройства. Ключевыми, самыми бросающимися в глаза, являются нарушения когнитивной сферы с рассеянностью внимания, дезориентировкой в пространстве, ухудшением памяти (трудно усваивать новую информацию и воспроизводить старую), повышенной забывчивостью, затруднениями в выполнении обычных привычных действий, повышенной утомляемостью при умственной работе, нарушениями мышления и речи. Широкий спектр аффективных и поведенческих нарушений включает депрессию, тревогу, апатию, эмоциональную неустойчивость (от плаксивости до раздражительности), расторможенность, возбуждение и даже психотические нарушения в виде галлюцинаций и бредовых идей. По мере прогрессирования заболевания у пациентов происходят закономерные личностные изменения с эгоцентризмом, подозрительностью, отчуждением от родных и близких. Порой данные особенности характера затрудняют взаимоотношения с окружающими и нарушают социализацию пациентов. При тяжелой степени деменции пациенты оказываются полностью беспомощными, неспособными к самообслуживанию, они не в состоянии самостоятельно одеться, умыться и даже поесть. Такие пациенты всегда нуждаются в постоянном постороннем уходе.
К причинам, вызывающим деменцию, можно отнести различные заболевания: болезнь Альцгеймера (самая частая причина), болезнь Паркинсона, болезнь Пика, хорея Гентингтона, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли и гематомы головного мозга, инфекционные болезни (нейросифилис, энцефалит и др.), хроническая алкогольная интоксикация, витаминная недостаточность. Чем раньше будет диагностирована деменция, тем выше вероятность начать своевременное лечение, замедлить прогрессирование заболевания и тем самым улучшить качество жизни пациента. А для этого нужно обратиться к специалисту – врачу-неврологу или врачу-психиатру – при первых же признаках заболевания.
Среди методов ранней диагностики можно выделить следующие: клинический осмотр, нейропсихологическое тестирование (для оценки мышления, интеллекта, памяти, внимания, праксиса), лабораторные исследования, методы нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография).
Деменция характеризуется прогрессирующим ухудшением когнитивных функций и повседневной деятельности. Клинический прогноз деменции зависит от различных факторов, и индивидуальный подход к каждому пациенту может помочь улучшить качество его жизни.
К сожалению, современная наука не располагает специфическими методами лечения деменции. Однако существует ряд заболеваний (субдуральная гематома, дефицит витамина B12, недостаточная функция щитовидной железы, нормотензивная гидроцефалия), вызывающих деменцию и лечение которых может остановить дальнейшее усугубление психических нарушений, а в некоторых случаях – даже восстановить когнитивные функции. Если у пациента уже наблюдаются признаки деменции, то существуют лекарственные препараты, которые способствуют уменьшению выраженности симптомов деменции. Это препараты из групп ингибиторов ацетилхолинэстеразы, антагонистов NMDA-рецепторов. Также нельзя забывать о симптоматическом лечении, назначении антидепрессантов при наличии тревожно-депрессивной симптоматики, антигипертензивных препаратов для коррекции артериального давления, препаратов для контроля уровня холестерина в крови. Кроме того, немаловажным является повышение качества жизни пациентов с деменцией, что может обеспечить в первую очередь полноценный качественный уход. Необходимо информировать членов семьи пациента о создании безопасной комфортной среды для пациента, контролировать своевременный прием препаратов, способствовать ежедневной физической и социальной активности пациента.
Правовая проблематика деменции охватывает несколько ключевых аспектов. Основная – это утрата данными пациентами способности принимать осознанные решения и неспособность полноценно самостоятельно осуществлять за собой уход, что требует назначения опекуна или попечителя для защиты их интересов. В некоторых случаях требуется оценка способности пациента участвовать в судебных разбирательствах или понимать суть предъявленных обвинений, при совершении ими общественно-опасных деяний. Еще одной важной правовой проблемой является совершение гражданско-правовых сделок (заключать договоры, составлять завещания или принимать другие важные юридические решения), поскольку пациенты с деменцией не способны осознанно принимать решения по той или иной сделке. Подчас пациенты могут совершить сделку, которая ущемляет интересы самого больного или его ближайшего окружения. Во всех перечисленных случаях проводится судебно-психиатрическая экспертиза, которая и устанавливает выраженность психических нарушений, оценивает способности лица к совершению сделок или способности самостоятельно за собой ухаживать и проживать. В среднем частота встречаемости данной патологии при проведении судебно-психиатрических экспертиз составляет 5-6% от общего количества экспертиз.
Далее несколько примеров из судебно-психиатрической практики в отношении лиц, страдающих деменцией, и экспертных выводов, влияющих на ход и результаты расследования по материалам уголовного либо административного дела.
Гражданка И., 58 лет. Образование – среднее-специальное. Долгое время работала ткачихой на предприятиях, затем уехала в деревню, где стала работать дояркой в колхозе. Разведена, трое детей. С 2022 года состоит на учете у психиатра, после того как на магнитно-резонансной томографии обнаружили атрофические изменения головного мозга. Является потерпевшей по уголовному делу по факту кражи (сын потерпевшей проник в её квартиру и похитил мультиварку). На осмотр к эксперту приведена матерью, поскольку самостоятельно найти кабинет, в который её пригласили, не смогла. При осмотре экспертом обнаружена замедленность речи. На вопросы женщина отвечала односложно, порой не оканчивая предложения. Не могла вспомнить своих анкетных данных, возраста, адреса, текущей даты, имен своих родителей, количества своих детей. В бытовых вопросах была полностью несостоятельна. О совершенном в отношении неё противоправном деянии никакого вразумительного ответа дать не смогла. По результатам проведенного экспертного исследования, изучения материалов уголовного дела и медицинской документации, установлено, что гражданка И., начиная с 2022 года страдала и страдает в настоящее время «деменцией при болезни Альцгеймера», по своему психическому состоянию она не может правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания.
Гражданка Х., 93 года. Образование – среднее. Всю жизнь проработала дояркой в колхозе. Замужем не была, детей не имеет. Одинокая. Живет под присмотром социального работника. Впервые осмотрена врачом-психиатром за 2 месяца до совершения ею правонарушения. При осмотре обращено внимание на дезориентировку в месте и времени, на большинство вопросов отвечала «Я ничего не знаю», не могла назвать свой возраст. Себя практически не обслуживает, физиологические отправления не контролирует. Со слов соседей, она периодически уходит из дома и не может найти дорогу домой. На судебно-психиатрическую экспертизу попала в связи с тем, что, находясь в квартире, пыталась поджечь бумагу в отопительно-варочной панели, но не смогла, при этом произошло возгорание тюфяка-матраца. Каким образом это произошло, пояснить исследуемая не могла. Из объяснений очевидцев известно, что в то время, как из её квартиры шел дым, исследуемая сидела на скамейке возле входа в дом и пела песни. По результатам осмотра, с учетом сопутствующей сосудистой патологии, экспертами выставлен диагноз «Сосудистая деменция», на основании заключения Х. освобождена от административной ответственности в связи с тем, что она не могла сознавать противоправный характер своих действий и руководить ими.
Гражданин К., 68 лет. Средне-специальное образование. Занимал руководящую должность. На пенсию вышел по возрасту. Разведен, 2 детей. На протяжении 7 лет состоит на диспансерном учете у врача-психиатра. В один из дней совершил хулиганские действия, бросив в окно административного здания камень и разбив стекло. При задержании объяснил свои действия тем, что «спасал человека, который тонул между окон». Затем был доставлен на лечение в психиатрическую больницу. В изученной меддокументации указано, что на момент поступления К. не ориентировался во времени, месте и даже собственной личности. Никаких сведений о себе сообщить не мог. За время лечения состояние без какой-либо динамики, по-прежнему оставался дезориентированным, пассивным, подчиняемым, обнаруживал грубые нарушения памяти и мышления. На рентгеновской компьютерной томографии выявлены атрофические изменения полушарий головного мозга. У пациента диагностирована деменция. В рамках уголовного дела ему назначена судебно-психиатрическая экспертиза.
Во время исследования вел себя пассивно, безучастно, на вопросы реагировал не сразу, долго думал над ответом, не смог назвать свои анкетные данные (кроме фамилии, имени и отчества), сведения из жизни сообщал путано, не называя никаких дат. Смог выполнить только простые инструкции: встать, поднять руку. По обстоятельствам, касающимся совершения им общественно-опасного деяния, ничего не пояснил, т.к. ничего не помнил. Выставлен диагноз «Деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа». На основании экспертного заключения постановлением суда гражданин К. признан невменяемым и освобожден от уголовной ответственности. Направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу.
Денис Самусев, заместитель начальника управления судебно-психиатрических экспертиз управления Государственного комитета судебных экспертиз по Могилевской области – государственный медицинский судебный эксперт-психиатр
Источник информации: «Медицинский вестник»
