Актуальность проблемы дифференциальной диагностики острой коронарной недостаточности является особенно очевидной, когда речь идет о внезапной смерти лиц молодого и среднего возраста. Большая часть судебно-медицинских экспертиз проводится по поводу скоропостижной смерти. И в 75–95 % случаев она обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основное место среди последних занимает ИБС, при которой летальный исход, по определению государственных медицинских судебных экспертов и патологоанатомов, наступает в первые десятки минут или часы (до суток) после появления первых признаков сердечной недостаточности.
«Скрытые» изменения
ИБС является результатом остро возникших ишемических и метаболических нарушений в сердечной мышце. В большинстве случаев скоропостижной смерти на ранних этапах заболевания могут возникнуть острые очаговые повреждения мышечных волокон, которые приводят к остановке сердца при полном отсутствии клинических проявлений.
Юлия Алексеева, начальник отдела биохимических экспертиз — государственный медицинский судебный эксперт-химик управления Государственного комитета судебных экспертиз (ГКСЭ) по Минску:
«Это в свою очередь значительно затрудняет секционную диагностику скоропостижной смерти от острой сердечной недостаточности. Из-за того, что она быстро наступает, в миокарде не успевают развиться заметные морфологические изменения. Вот почему иногда трудно объяснить наступление смерти в конкретный момент, особенно при малоизмененных венечных артериях. И в ходе современных исследований более объективную информацию о патологическом процессе можно получить лишь при помощи целого ряда методов.»
Комплексный подход с применением биохимического метода используют при исследовании трупов лиц молодого и среднего возраста. Как показывает практика, при смерти от острой ИБС у них макроскопические изменения сердца чаще всего отсутствовали.
В то же время при исследовании трупов лиц пожилого возраста эксперт обычно обнаруживает морфологические признаки различной выраженности тех или иных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, кардиосклероз, гипертрофия миокарда и т. д.). Это позволяет судебному эксперту обосновывать диагноз и выводы заключения. Хотя, следует отметить, не всегда обнаруженные изменения объясняют наступление смерти в конкретный момент.
Калий и натрий (не) в балансе
Если рассматривать механизм образования ИБС, то нужно подчеркнуть, что самой ранней стадией (уже через 10–15 минут) является изменение электролитного обмена: в клетках миокарда нарушается соотношение натрия и калия. Начинается неконтролируемый процесс выхода ионов калия за пределы клетки. То есть функциональные биохимические изменения в органах и тканях предшествуют морфологическим.
Юлия Алексеева:
«Калий, выходя из клетки прижизненно, вымывается кровью из очага ишемии. Что же касается ионов калия, оставшихся в миокарде, то посмертно они могут выйти во внеклеточную среду, где и остаются, не подвергаясь разрушению. Известно, что в зоне ИМ снижена концентрация ионов калия и несколько повышено содержание натрия.»
При скоропостижной смерти от острой кардиальной недостаточности без инфаркта также наблюдается уменьшение калия в мышце левого желудочка и межжелудочковой перегородке. Поэтому при исследовании скоропостижно умерших в миокарде можно обнаружить только нарушения электролитного обмена и больше не выявить других морфологических изменений. Такой сдвиг электролитного баланса может служить важным показателем острой функциональной недостаточности миокарда.
Следовательно, диагностическая важность таких исследований очевидна.
Учитывая, что сдвиги в электролитном балансе, как и морфологические изменения, наиболее отчетливо обнаруживаются в мышце левого желудочка и носят очаговый характер, то для проведения судебных медицинских биохимических экспертиз берут кусочки из боковой, передней и задней стенок левого желудочка, его верхушки, передней и задней сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки.
Информативным способом идентификации ишемии миокарда признано определение в ткани сердечной мышцы калий-натриевого баланса методом пламенной фотометрии. Она используется для определения элементов, атомы которых способны возбуждаться и испускать свечение в высокотемпературном пламени газовой горелки, в том числе калия и натрия.
Юлия Алексеева:
«Растворенный в водной среде образец ткани миокарда (минерализат биологической ткани) вводят в пламя пламенного фотометра с помощью распылителя. При разложении света пламени, в котором находятся атомы элемента, с помощью дифракционной решетки образуется линейчатый спектр («спектр испускания»). Натрий и калий возбуждаются значительно легче остальных, и характеристические линии их спектра излучения четко отделены друг от друга. По интенсивности испускания их основных характеристических линий, выделяемых с помощью интерференционного светофильтра, оценивают количественное содержание элемента в исследуемом образце.»
Выявить патологию при жизни
Пламенный фотометр в настоящее время установлен и в управлении ГКСЭ по Минску. Это уникальное аналитическое оборудование с высокой точностью и чувствительностью. Прибор определяет не только натрий и калий, но и другие элементы — кальций, литий, барий, которые также имеют диагностическое значение в исследованиях у живых лиц с различными патологиями и при приеме лекарственных препаратов.
Одновременно при проведении экспертиз возможно определять до 5 веществ. Для исследования на таком приборе требуется минимальное количество ткани миокарда — десятые доли грамма, а сроки выполнения достаточно короткие — около 3 дней. К слову, данный вид биохимических экспертиз выполняется только в управлении ГКСЭ по Минску, и объекты исследований направляют туда со всей республики.
Юлия Алексеева:
«Исследования на натрий и калий также достаточно важны при диагностике других заболеваний, которые могут привести к летальному исходу. Калий, натрий, кальций относятся к незаменимым макроэлементам в организме человека. Так, натрий и калий участвуют в проведении нервного импульса, а кальций, наряду с магнием и фосфором, выполняет пластическую функцию, участвует в минеральном обмене веществ, является важным фактором свертывания крови, воздействует на секрецию гормонов. Поступают данные вещества с пищей, водой, лекарственными препаратами.»
Государственный медицинский судебный эксперт отметила, что правильная и точная диагностика причины смерти в молодом и среднем возрасте важна также и для предупреждения преждевременной смерти у родственников умершего человека, так как многие причины летального исхода в молодом возрасте, связанного с сердечно-сосудистой патологией, имеют наследственную основу.
Источник информации: «Медицинский вестник»
